Одним из видов геморрагического инсульта, который характеризуется попаданием крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой, является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Причины такого функционального нарушения бывают разными, а последствия – самыми тяжелыми.
Кроме черепа, который образует костный каркас головы, мозг человека имеет еще три менее плотных оболочки:
- твердая мозговая оболочка, прилегающая к надкостнице черепа;
- паутинная оболочка, занимающая срединное положение;
- мягкая мозговая оболочка, непосредственно облегающая поверхность мозга.
Содержание
Этиология заболевания
Сразу стоит оговориться, что в каждом пятом случае причины субарахноидального кровоизлияния головного мозга остаются под вопросом. Остальные кровоизлияния провоцируются травмами или патологическими изменениями сосудов мозга.
Генезис заболевания в малой степени зависит от возраста и пола человека. Хотя черепно-мозговые травмы остаются прерогативой молодежи. Они могут быть получены в процессе занятий экстремальными видами спорта, а также вследствие активного, но беспорядочного образа жизни.

Травматическое происхождение
Одна из значимых классификаций черепно-мозговых травм делит полученные повреждения по степени проникающей способности:
- Закрытые травмы, при которых отсутствуют видимые нарушения кожных покровов и сухожильной пластинки надкостницы черепа.
- Открытые раны с рассечением сухожильной пластинки и возможным деформирующим нарушением костного каркаса.
- Повреждения проникающего характера, нарушающие целостность черепной коробки, затрагивающие само вещество мозга.
Однако визуализация травмированного участка головы не дает полной картины развивающихся или потенциальных последствий. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в любом из перечисленных случаев. Тогда более тяжелая по внешнему виду проникающая травма может облегчить возможные последствия свободным оттоком крови через рану.
Нетравматическое происхождение
Кровоизлияния в подпаутинное пространство без внешних механических вмешательств относятся к типу спонтанных, независимо от разнообразия физиологических причин. Таковыми могут являться:
- аневризмы сосудов;
- артериовенозная мальформация;
- воспалительные заболевания стенок сосудистого русла;
- опухолевые образования.
Преобладающая часть случаев, связанных с нарушением структуры сосудов и попаданием крови в цереброспинальную жидкость, циркулирующую в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой мозга, приходится на аневризмы. Гораздо реже заболевание находится в причинной зависимости от протекающих в сосудах воспалительных процессов и патологических нарушений соединений артерий, вен и капилляров. Крайне редко провоцирующим фактором становятся опухоли.
Для всех случаев характерно бессимптомное протекание заболевания. Патология чаще всего обнаруживается случайно в ходе обследования по другому поводу. Общее представление о каждом из перечисленных случаев можно оценить по степени опасности главного источника подобных нарушений в сосудистой системе головного мозга – аневризмы.
Любое заключение о происхождении аневризмы кровеносных сосудов носит предположительный характер. Есть вероятность, что в некоторых случаях появление аномальных объемов на артериальной ветви обусловлено:
- наследственной предрасположенностью, связанной с дефицитом коллагена;
- сложной конфигурацией изгибов артериальных разветвлений;
- врожденным пороком с сужением аорты;
- нарушением структуры соединительной ткани сосудов.
Внешне аневризма выглядит как одно- или двусторонняя мешкообразная деформация стенок сосуда. Купольная, наиболее растянутая часть новообразования теряет нормальную структуру и в критических случаях представляет собой лишенную эластичной мембраны и мышечной оболочки интиму сосуда. Такая ситуация грозит повреждением хрупкой преграды и кровоизлиянием в мозг.
Превентивные меры, предупреждающие разрыв аневризмы, осуществляют исключительно с помощью хирургического вмешательства.
- Клипирование пораженного участка с одной или двух сторон. Проникновение происходит через отверстие в черепе (трепанация).
- Эндоваскулярная окклюзия. Тромбирование аневризмы с помощью микроспирали, заполняющей объем деформированной части сосуда. Для доставки блокирующего материала к пораженному участку сосуда используется струнный проводник. Ввод осуществляется через бедренную артерию.
Частота профилактических обследований на предмет обнаружения аневризмы сосудов: в детстве – один раз; по достижению 30-летнего возраста рекомендуется проходить магнитно-резонансную ангиографию хотя бы раз в два – три года.
Факторы, увеличивающие риск разрыва аневризмы и последующее субарахноидальное кровоизлияние:
- артериальная гипертензия;
- пожилой возраст;
- вынашивание ребенка и родовые схватки;
- оральное использование противозачаточных препаратов;
- алкоголь и курение;
- физические нагрузки.
Такое кровоизлияние происходит всегда неожиданно и сопряжено с большой опасностью для жизни больного.
Симптоматика
Симптомы субарахноидального кровоизлияния зависят от степени интенсивности кровотечения из поврежденного сосуда и от локализации поврежденного участка. В любом случае первым сигналом мозгового кровотечения проявляется сильнейшая головная боль.
Если больной остается в сознании, он может ощущать:
- болезненный дискомфорт в глазах при попадании яркого света;
- рвотные позывы;
- судороги конечностей и конвульсивные сокращения мышц всего тела;
Могут появиться внешние признаки нарушений нормальной деятельности коры головного мозга:
- изменение фокусировки глаз (косоглазие);
- онемение различных участков тела;
- слабое восприятие речевых или других звуковых сигналов;
- затрудненность речи;
- потеря сознания с присутствием напряженности и скованности всех мышц.
Уже при появлениях первичной симптоматики необходима срочная медицинская помощь.

Первая помощь и лечение
Субарахноидальное кровоизлияние вызывает симптоматические расстройства функций организма и болевые ощущения, характерные для всех мозговых инсультов. Как при ишемическом инсульте, после первых острых проявлений болевые симптомы могут перейти в умеренную стадию, а рвотные позывы ограничиться легкой тошнотой. В этом коварство болезни, которая дает видимую передышку организму, нанося непоправимый урон мозговой ткани.
С первых минут проявления болезненных признаков начинается борьба за жизнь и здоровье пострадавшего, которая требует неотложного медицинского вмешательства.
Помощь окружающих
Любой человек, оказавшийся рядом, может помочь больному сохранить максимальную стабильность состояния до приезда скорой помощи. Для этого нужно:
- Уложить пострадавшего в позицию набок. Такое положение обеспечит свободный отход рвотных масс. Если состояние больного граничит с потерей сознания, необходимо упрочить положение тела. Ближняя к полу нога сгибается в колене, а свободная рука опирается локтем в поверхность ложа.
- Под голову следует сделать подложку. Это ограничит прилив крови к пораженному участку, а в случае конвульсий защитит голову от усугубляющих положение механических травм.
- Обеспечить пострадавшего хорошим кислородным доступом, что поможет предупредить отек мозга.
- До приезда бригады врачей наблюдать за состоянием больного. Следить, чтобы при рвоте содержимое желудка не перекрыло воздушных проходов. В случае возникновения хаотичной активности конечностей предотвратить случайные повреждения, удерживая их. При необходимости оказать сердечно-легочную реанимацию.
Не следует давать больному обезболивающие препараты. Многие анальгетики усиливают текучесть крови, что усугубит степень тяжести кровоизлияния. Лекарственное вмешательство в таких случаях – незыблемый приоритет специалистов.
Первая медицинская помощь
Бригада скорой, прибывшая на вызов, оказывает неотложную помощь, исходя из ситуации, которая определяется состоянием больного и отсутствием достоверного диагноза. Это могут быть действия, связанные с:
- обеспечением полноценной работы дыхательных функций;
- катетеризацией носового прохода для кислородной ингаляции;
- устранением мышечного перенапряжения и психомоторного возбуждения, вводом транквилизирующего противосудорожного препарата;
- применением лекарственных средств, нормализующих артериальное давление;
- проведением реанимационных мероприятий.
Прилагаются все усилия для скорейшей транспортировки больного в клинику.

Диагностика и медицинская помощь после госпитализации
Больной помещается в неврологический стационар или переводится в него из любого другого отделения после подтверждения диагноза САК. Наиболее точные диагностические данные дают обследования мозга с помощью:
- компьютерной томографии;
- магнитно-резонансной ангиографии;
- люмбальной пункции.
Цереброспинальная жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Пункция спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга достоверно укажет присутствие или отсутствие частиц крови. Этот метод позволяет устранить риск ошибочного диагноза.
Во избежание последствий и для предупреждения повторного субарахноидального кровоизлияния требуется хирургическое вмешательство, решение о времени и способах проведения которого принимает нейрохирург.
Операции, проведенные в течение первых трех суток после инсульта, относятся к ранним. Все остальные – к отсроченным. Необходимость хирургического вмешательства с целью клипирования поврежденных сосудов диктуется статистикой высокой вероятности повторных кровоизлияний, особенно в первые шесть месяцев.
Однако операции, проводимые в острый период течения болезни, который продолжается три недели, чреваты осложнениями. Большое количество кровяных сгустков затрудняет визуализацию поврежденного участка, а попытки очистки могут повлечь повреждение артерии.
Лечебные меры до операции имеют целью:
- стабилизацию состояния больного;
- профилактику рецидива;
- предупреждение сосудистого спазма и ишемии мозга.
После операции содержание больного в стационаре продолжается до наступления твердой положительной динамики, исключающей вероятность проявления новых негативных реакций организма с риском для жизни.
Последствия САК
Только пятая часть больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, возвращаются к полноценной жизни. Хотя даже у них наблюдаются нейрокогнитивные расстройства, связанные с нарушением памяти и затрудненностью восприятия новой информации, необоснованным беспокойством и депрессией.
Очень высока вероятность летального исхода в острой стадии заболевания – от 40 до 50 % эпизодов. Нужно отметить, что в последние годы случаи благоприятного завершения реанимационных мероприятий имеют положительную тенденцию.
Наиболее серьезное осложнение САК – спазм артерий головного мозга, который наступает после видимого улучшения состояния больного. Профилактике вазоспазма уделяется много внимания, так как он становится причиной отсроченной ишемии, заканчивающейся неблагоприятным исходом – смертью или инвалидностью пациента.
Другие виды осложнений:
- Гидроцефалия возникает на ранних и поздних этапах заболевания, обуславливается повышением объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве головного мозга, вызывает повышение черепно-мозгового давления.
- Артериальная гипертензия может принимать стойкий характер на протяжении многих лет, а то и всей жизни больного.
- Необратимые повреждения коры головного мозга проявляются нарушением функций опорно-двигательного аппарата, расстройством мимики и речи.
- Судорожный синдром носит генерализованный характер, содержит все признаки эпилептического припадка:
- мышечные конвульсии всего тела;
- потеря сознания;
- пенные выделения изо рта;
- непроизвольное мочеиспускание.
У всех перенесших инсульт людей сохраняется высокая вероятность повторного кровоизлияния, что, несомненно, накладывает отпечаток на образ жизни.
По окончании основного реабилитационного периода пациенты должны:
- регулярно проходить профилактическое обследование;
- следовать всем рекомендациям лечащего врача;
- отказаться от всех вредных привычек;
- согласовать со специалистом необходимое продуктовое меню;
- исключить любые физические нагрузки, особенно связанные с чрезмерным напряжением;
- вести здоровый образ жизни.
Следование этим правилам поможет избежать дополнительных осложнений, ускорит восстановительный период, значительно уменьшит риск летального прогноза.
Жизнь после МСК – не приговор, а новая глава повести.