Классификация и особенности черепно-мозговой травмы

Ранение черепной коробки, ее тканей и костей носит название черепно-мозговая травма. Она причисляется к самым распространенным типам увечий, более половины которых заканчиваются смертью пострадавшего. Черепно-мозговая травма часто происходит одновременно с иными увечьями: плечевого пояса, живота, нижних конечностей, тазовой области. Большая часть из них относится к автомобильным катастрофам и ранениям в состоянии наркотического и алкогольного опьянения.

При чмт повреждаются: сосуды, ткани и оболочки, нервные окончания. Основные признаки зависят от характера ранения. Вовремя проведенная диагностика и грамотная терапия позволяют уменьшить вероятность осложнений.

Патогенез чмт

Что такое черепно-мозговая травма? Она заключается в сдавливании тканей, перемещении и напряжении их слоев, что провоцирует быстрое увеличение внутреннего давления. Нередко чмт происходит с надрывом сосудов и тканей. Ранение также провоцирует нарушения биохимических и дисциркуляторных процессов.

Осмотр при травме головы

Травмы головного мозга влекут определенные структурно-функциональные повреждения мозга начальной природы и разной направленности, вызывающие разлаженность центровой регуляции всех систем организма. Последствиями увечья становятся сбои кровообращения и циркуляции ликвора, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Это ведет к сосредоточению жидкости около клеток серого вещества и в пролетах между ними в большом количестве, вызывающему увеличение размеров мозга и одутловатость органа, приводящие к повышению давления внутри головы.

Особенности черепно-мозговой травмы представляются в вероятном затрагивании всех частей нервной системы:

  • серое вещество коры (самый уязвимый элемент при повреждении) располагается в обоих полушариях и в сторонних мозговых элементах;
  • белое вещество, локализованное в углубленности головного мозга;
  • сосуды кроветворной системы, обеспечивающие питание мозга;
  • нервы, проходящие сквозь кости коробки черепа: двигательные (обеспечивающие активность мышц), чувствительные (для переноса сигнала от органов чувств), смешанные (выполняющие обе функции);
  • курс передвижения черепно-мозгового ликвора;
  • стенки желудочков мозга человека.

Самые тяжелые эпизоды травмирования сочетают в себе одновременный дефект нескольких структурных элементов. Главная опасность чмт – вероятность создания удара в противоположном направлении, при котором случаются гидродинамические колебания (движение ликвора) и отрицательное действие на отростки мозговых оболочек затвердевшей природы. Этот процесс нередко вызывает серьезные осложнения.

Классификация и основные виды ранений головы и мозга

Все черепно-мозговые травмы по основной классификации подразделяются на два подтипа:

  • открытые повреждения;
  • закрытые травмы.

Первый тип ранений сопровождается увечьями покрова кожи и апоневроза. Внизу раны достаточно глубоко располагается мозговая структура, либо черепная кость. При поражении во время травматизации твердой мозговой структуры увечье классифицируется как проникающее. При поддержании сохранности волокон травма классифицируется как непроникающая.

Вторая подгруппа травм мозга определяется, если отсутствуют повреждения апоневротической пластины черепа. В различных случаях эластичные структуры и кожный покров на голове могут оставаться целыми, либо иметь нарушения. Также вероятен перелом черепных костей либо его отсутствие. Апоневроз остается неповрежденным, и черепная коробка сохраняет свою непроницаемость.

Подобная классификация чмт значима, т. к. вероятность заражения мозга и окружающих элементов при открытом увечье возрастает. В результате сепсиса возможно развитие энцефалита и менингита.

Выделяют и прочие виды черепно-мозговой травмы. Класс ранения обуславливает иное подразделение:

  • диффузные травмы (протекают с одновременным разрушением и напряжением мозгового материала);
  • очаговые повреждения (с точечным дефектом мозговой материи);
  • сочетанные нарушения (параллельные диффузные и очаговые увечья).

Классификация черепно-мозговой травмы, обусловленная генезом:

  • первичные травмы: развиваются при здоровом функционировании центральной нервной системы при условии, что черепно-мозговая травма первая;
  • вторичные чмт: прогрессируют вследствие иных расстройств ЦНС.

Виды чмт по описанию увечья:

  • изолированные дефекты при нарушении только ЦНС;
  • сочетанные травмы с повреждением мозга и прочих фрагментов тела (внутренних органов, скелета);
  • комбинированный тип: параллельное влияние нескольких обстоятельств (токсической, механической, температурной реакции).

Тяжесть ранения обуславливает подразделение на определенные типы:

  • чмт лёгкой степени;
  • средней степени тяжести;
  • чмт тяжелой степени.

Тяжелые состояния при ЧМТ

Общие ранения головы можно классифицировать на подтипы:

  • сотрясение головного мозга;
  • сдавливание мозга;
  • ушибы различной степени тяжести;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • диффузное аксональное повреждение.

Существуют определенные периоды чмт:

  • острый;
  • промежуточный;
  • отдалённый.

Признаки, наблюдаемые у травмированного человека, обуславливают периоды чмт, их длительность. Острый этап продолжается от 14 дней до 10 недель. Промежуточный – от 60 дней до 6 месяцев. Отдаленный период черепно-мозговой травмы достигает двух лет.

Ситуации, при которых возникают чмт

Мозговые увечья можно получить при автомобильных авариях, при спортивных тренировках, катастрофах и бедственных ситуациях в рабочих организациях. К причинам появления черепно-мозговых травм можно причислить домашние конфликты, ранения стрелковым оружием, острыми и режущими орудиями, неострыми объектами.

Основные признаки

Симптомы черепно-мозговой травмы варьируются в зависимости от степени тяжести и класса ранения.

Сотрясение головного мозга

Относится к наиболее часто встречающимся типам увечий (составляет около 80% от общего числа всех повреждений головы). При этом наблюдаются определенные симптомы: различная по длительности потеря сознания (от пары секунд до 10 – 20 минут). В определенных ситуациях признак отсутствует. Непродолжительное время наблюдается антеградная или конградная потеря памяти. Спустя некоторый период возможна рвота, частое дыхание, завышенные показатели давления. Позже они приходят в норму. Если у пострадавшего затрудненная история болезни, то гипертония может сохраняться длительное время. Температура тела, как правило, не повышается.

По возвращении в разум появляются прочие признаки: боль в голове, головокружение, холодный пот, заложенность в ушах, бессилие. Сухожильные и кожные реакции отличаются небольшой разобщенностью. Основные признаки пропадают через 7 – 11 дней. Улучшение самочувствия пострадавшего происходит через 11 – 16 дней. Астенические признаки могут держаться чуть дольше.

Врачи скорой помощи подразумевают критические периоды чмт длительностью более 6 часов. Если человек теряет сознание на значительное время, то данный диагноз исключается и под вопросом остается наличие прочих тяжелых увечий.

Подобная травма у взрослых бывает нескольких степеней тяжести. 1 (легкий) уровень диагностируется в случае небольшого обморока и удовлетворительного самочувствии пациента через 20 – 30 минут. Сотрясение второй (тяжелой степени) характеризуется более длительной потерей ориентации (более 20 минут), заторможенностью реакций. При 2 уровне после недлительной потери сознания наблюдается потеря памяти человека, касающаяся случившегося. Чуть позже появляются иные тревожные симптомы: нарушения аппетита, сна.

Медицинская помощь при ЧМТ

Ушиб мозговой ткани

В этом случае происходит дефект мозговых структур с появлением субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом. По типу и размеру кровоизлияния, числу пораженных нейронов выделяют несколько уровней тяжести увечья. При этой черепно-мозговой травме симптомы могут быть следующими:

  • потери сознания, разные по выраженности и времени (при тяжелой черепно-мозговой травме вероятно состояние комы);
  • кровоизлияние в области лица, кровь из носа;
  • деформация черепной коробки при переломах;
  • боль в голове, тошнота, рвотные позывы;
  • ретроградная потеря памяти;
  • признаки неврологии в различных областях: дефекты речи, проблемы со зрением и слухом, дыхательные, двигательные нарушения, сбои в ритме сердца;
  • внешние проявления травмы: гематомы, порезы, синяки.

Самая тяжелая черепно-мозговая травма при ушибе – размозжение. В этой ситуации увеличивается вероятность смертельного исхода. Два начальных уровня тяжести имеют положительный прогноз в случае вовремя проведенных диагностики и терапии.

Сдавливание

Такой подтип увечий происходит в 50% случаев. Первопричинами сдавливания становятся гематомы внутри головы. У пациента диагностируется стремительное появление очаговых признаков черепно-мозговой травмы. Быстрое увеличение давления внутри головы провоцирует опухлость мозга, что нередко вызывает вклинивание мозгового ствола в затылочное пространство. Это приводит к мгновенной смерти.

Диффузное повреждение

Характеристика: для таких травм возможно длительное нахождение пострадавшего в коматозном состоянии с выраженными стволовыми симптомами. Вероятно наличие спонтанных и провоцируемых возмущений, вариабельные нарушения тонуса мышц, ассиметричные тетрапарезы и другие типы частичных параличей конечностей. Дыхание человека сопровождается серьезными сбоями в частоте и ритмичности, развиваются вегетативные признаки (увеличение давления и температуры, гипергидроз).

При диффузных увечьях состояние человека трансформируется из комы (длительной) в вегетативное транзиторное положение. При этом происходит непроизвольное открытие глаз без фиксации объекта и наблюдения за ним.

Субарахноидальное кровоизлияние

При таком типе чмп под паутинную оболочку просачивается кровь и движется по кровяным путям. Различают локальное повреждение и кровоизлияние с полным заполнением субарахноидального пространства с образованием кровяных сгустков.

У больного вероятно внезапное ухудшение самочувствия со следующими симптомами: рвота, острая боль в голове, боязнь света. Может призойти однократное появление генерализованных приступов судорог. Возможно также появление менингеальных признаков травмы: ригидность мышц затылка (человек не способен дотронуться подбородком груди при склонении головы вперед), признак Кернига (больной не может разгибать нижнюю конечность в суставах). Такие симптомы возникают при раздражении мозговых структур поступившей кровью.

Методы диагностики

Самая большая сложность для врачей заключается в установлении типа ранения. Непосредственно диагноз чмт поставить достаточно просто. В диагностике используются следующие обследования и процедуры:

  • осмотр невролога и нейрохирурга;
  • КТ и МРТ;
  • контроль давления внутри головы и требуемые меры по его стабилизации (при внутренних кровотечениях и опухлости);
  • оперативные процедуры при наличии гематом (кровяных сосредоточений в черепной коробке);
  • профилактика приступов судорог.

При тяжелой черепно-мозговой травме требуется проведение диагностики:

  • осмотр места черепного ранения;
  • проверка дыхания и кровотока, мониторинг проводимости дыхательных сообщений;
  • контроль сознания и самочувствия пациента (работа основных функций организма).

Рентгенография при травме головы

Этапы осмотра для пострадавших

Сбор информации анамнеза ранения: выяснение условий и ситуации, времени произошедшего, механизма воздействия, выявление симптомов, уточнение предпринятых мер неотложной помощи.

  1. Предположения о клинической ситуации и степени тяжести самочувствия пациента.
  2. Оценка витальных характеристик: давление, пульс (работа сердечно-сосудистой системы), дыхание.
  3. Осмотр кожного покрова на возможные следы крови, ранения тканей, кровотечения. Выявление цвета и влажности кожи.
  4. Оценка состояния внутренних органов, костей скелета, выяснение наличия заболеваний у пострадавшего.
  5. Оценка неврологического статуса, обнаружение психических расстройств, проблем с чувствительностью, обследование функций вегетативной нервной системы, рефлекторной и двигательной активности.
  6. Проверка на наличие менингеальных признаков.
  7. Эхоэнцефалоскопия.
  8. Рентген черепа при увечьях дальней стенки черепа в паре проекций.
  9. МРТ и КТ.
  10. Обследование офтальмологических признаков: оценка положения глазного дна на присутствие отека, выявление кровоизлияний.
  11. В острые периоды чмт показано взятие люмбальной функции (исключение составляют пострадавшие со сдавливанием), замер давления внутричерепной жидкости, анализ спинно-мозговой жидкости (со взятием пробы).
  12. Постановка конкретного диагноза, описывающего тип и особенности ранения, наличие гематом и кровяных излияний, первопричины сдавления жизненно важного органа.

Нередко черепно-мозговые увечья развиваются на фоне инсульта или приступа эпилепсии. Поэтому у пациента досконально выясняются обстоятельства ранения и наличие сопутствующих патологий.

Диагностировать сотрясение головного мозга достаточно сложно, т. к. параметрами оценки состояния пострадавшего являются субъективные признаки и отсутствуют достоверные факты. Невролог уточняет обстоятельства произошедшего, выясняет подробности у свидетелей. Для выявления отклонений вестибулярной сферы назначается осмотр у отоневролога. Конечный диагноз может быть поставлен при уточнении динамики основных симптомов травмы. Если через несколько дней (не более 6) признаки исчезают, то врач сможет поставить диагноз сотрясение мозга. В этой ситуации переломы черепного свода отсутствуют, давление внутри головы и состав ликвора находятся на грани нормальных показателей. При выполнении томографии не наблюдаются внутричерепные пространства на снимке.

При ушибе мозга, по данным томографии, выявляется ограниченное пространство со сниженной насыщенностью. Вероятны переломы черепных костей и внутренние кровотечения. При увечьях тяжелой степени на снимках обнаруживаются области повышения кучности гетерогенного характера (зоны различной уплотненности чередуются между собой).

При сдавливании мозга на снимках заметны плоско-выпуклые или двояковыпуклые области ограниченного размера с увеличенной насыщенностью, которые размещаются в долях около черепного свода.

В случае аксонального поражения выявляются заметные увеличения размеров головного мозга с пережимом желудочков.

Градация состояния пациента с чмт

Существует специально разработанная шкала для объективного признания нарушений сознания больного – шкала Глазго. Согласно вычислениям, определяется суммарный балл по трем показателям: открытие глаз при болевом воздействии и звуках, ответ дыхания на наружные воздействия, словесная реакция пострадавшего. Минимальные значения по шкале составляют 3 балла, максимальные – 15. Чем тяжелее степень травмы, тем ниже суммарный балл. Незначительные ранения оцениваются в 13 – 15 баллов.

Различают также 5 степеней тяжести состояния человека после ранения головы и мозга:

  1. Удовлетворительное самочувствие: нарушения основных аспектов и функций организма не выявляются, сознание присутствует, неврологические признаки не обнаруживаются (либо их незначительное первичное проявление). При таком положении угрозы для пациента нет при грамотно подобранной терапии. Процент выздоровления достаточно высокий.
  2. Средняя тяжесть: внятный или слегка оглушенный разум, нет отклонений основных аспектов и функций (вероятна только брадикардия), присутствие фокальных признаков. Угроза для жизни и здоровья пациента отсутствует, и человек чаще всего выздоравливает.
  3. Тяжелое состояние: сильное оглушение, нарушение основных функций и реакций, наличие фокальных признаков, стволовые симптомы выражены неясно (сужение зрачков, анизокория, неполный обзор глаз), полушарные и краниобазальные признаки (приступы эпилепсии, нарушения двигательной активности) наблюдаются более явно. Для здоровья пациента существует большой риск летального исхода, вероятность которого определяется тяжестью травмы. Маловероятно полное выздоровление человека.
  4. Крайне тяжелое состояние: больной оказывается в коме с явным отклонением основных характеристик и реакций по нескольким (более двух) аспектам, очаговые и стволовые признаки выражены четко, резкое проявление полушарных и краниобазальных отклонений. При таких травмах выставляется наивысший уровень опасности для пострадавшего и прогноз выздоровления благоприятен в меньшей степени.
  5. Терминальное состояние: пострадавший погружается в состояние терминальной комы с сильнейшими отклонениями всех основных реакций и характеристик. При таких ранениях маловероятны положительные исходы, человек чаще всего не выживает.

Лечение травм головы

Варианты лечения увечий мозга и головы

Лечение чмт условно можно различить по двум направлениям:

  • оказание первой медицинской помощи;
  • лечение в условиях стационара под присмотром квалифицированных врачей.

При любых травмах головы, которые сопровождаются даже кратковременной потерей сознания, необходима госпитализация пострадавшего. Такое состояние может привести к дальнейшему ухудшению самочувствия пациента.

При поступлении в реанимацию с черепно-мозговой травмой лечение предусматривает следующие процедуры:

  • первичный осмотр пациента для обнаружения внешних кровотечений, ссадин, гематом, для оценки состояния внутренних органов и костей;
  • рентгенография черепной коробки в двух проекциях, снимки грудного, поясничного и шейного отделов, снимки конечностей и таза;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости, грудины и пространства за брюшиной;
  • анализ крови по общим и биохимическим показателям, контроль сахара и электролитов в крови;
  • электрокардиограмма сердца;
  • осмотр у хирурга, нейрохирурга, травматолога.

Компьютерная томография также является обязательной процедурой при поступлении пострадавшего в госпиталь. С ее помощью выявляются очаги поражения головного мозга, место их локализации, оцениваются повреждения мозгового вещества и других структурных элементов.

Тщательный осмотр пациента на наличие неврологических признаков проводится через каждые 3 – 4 часа. Оценку состояния проводят по шкале Глазго. При показателях ниже 8 баллов пострадавшему назначается интубация для поддержки нормального уровня кислорода. Искусственная вентиляция легких показана при тяжелых коматозных состояниях больного.

Тяжелая чмт является поводом к регулярному контролю внутричерепного давления. Нормальный его уровень не должен быть ниже 20 мм. рт. ст. При этом назначаются барбитураты, маннитол и гипервентиляция легких.

Лечение черепно-мозговой травмы подразумевает медикаментозную и хирургическую терапию. Консервативное лечение заключается в соблюдении определенных правил, предписанных врачом, постельного режима и приема лекарственных препаратов в качестве симптоматических средств (анальгетики, снотворные и седативные медикаменты). Тяжелые травмы черепа требуют незамедлительного проведения нейрохирургической операции.

Непосредственно после ранения пострадавшему запрещается употребление пищи. Питание предусмотрено только через 2 – 3 дня после произошедшего, начиная с небольших порций и постепенно увеличивая объем. Первоначальный постельный режим не менее 5 суток. После этого, в зависимости от состояния больного, возможно увеличение срока. При легкой черепно-мозговой травме и средней степени тяжести пациента выписывают из стационара через 7 – 11 дней. Амбулаторная терапия продолжается еще в среднем около 14 дней.

Показания для госпитализации

В некоторых случаях чмт требуется незамедлительное определение пациента в больницу:

  • длительная и ярко выраженная потеря сознания;
  • обширные неврологические признаки и психические нарушения;
  • открытые переломы и травмы черепа, кровотечение, гематомы;
  • припадки эпилепсии;
  • потеря памяти после произошедшего.

Оказание первой медицинской помощи при чмт

Благоприятный прогноз выздоровления пациента зависит, в первую очередь, от грамотной и своевременной первой помощи пострадавшему. Каждый человек, независимо от своей профессии, должен знать основные правила помощи при различных травмах. При черепно-мозговых травмах могут помочь лекции и видео-уроки, рассказывающие основные аспекты действий.

Первая помощь при травме головы

Первая помощь при чмт подразумевает:

  • оценку состояния пострадавшего, его сознания и выполнения основных жизненных функций;
  • оценку реакции глазных зрачков на свет, определение их размеров;
  • выявление цвета кожи, измерение пульса и температуры (по возможности замер артериального давления), оценку дыхания;
  • укладывание пострадавшего на бок, сгибание его ног в коленях, размещение рук под головой;
  • обработку открытых ран при их наличии;
  • исключение засыпания пострадавшего до приезда врачей;
  • обеспечение покоя человеку;
  • постоянный контроль самочувствия.

Сразу после случившегося необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи и не оставлять пострадавшего одного.

Возможные последствия после травм черепа

Исход чмт определяется несколькими факторами: возрастом пострадавшего, общим состоянием его здоровья, тяжестью ранения. При значительном повреждении мозга возможны следующие осложнения черепно-мозговой травмы:

  • снижение физических и умственных способностей;
  • психические нарушения;
  • депрессивные состояния;
  • припадки эпилепсии;
  • амнезия;
  • изменения личностных качеств.

Также возможны и другие осложнения чмт:

  • внутренние и наружные кровотечения, провоцирующие образование гематом;
  • вытекание ликвора, приводящее к инфекционным воспалительным процессам;
  • пневмоцефалия – накопление воздуха в черепной коробке;
  • повышение внутричерепного давления, развитие гипертензивного синдрома;
  • гнойные свищи и нагноения в местах открытых ран;
  • менингит;
  • абсцесс головного мозга;
  • пролапс и выпадение мозга.

Отек мозга является основной причиной смертности непосредственно после травм головы. Через длительный промежуток времени после ранения возможно развитие и других серьезных последствий:

  • рубцы и спайки, кисты головного мозга;
  • водянка мозга;
  • психоорганический и неврологический синдромы.

Поздние осложнения после чмт возникают при наличии гнойных инфекционных процессов, приводящих к летальному исходу.

Долгосрочный прогноз

Обратимой и наиболее легкой формой чмт является сотрясение мозга. В 90% случаев наблюдается полное выздоровление пациентов с восстановлением их трудоспособности и жизнедеятельности. Через 5 – 12 месяцев болезненные симптомы полностью пропадают.

Смертность после травм головы и мозга также зависит от возраста пострадавшего. Для людей младше 20 лет летальный исход регистрируется только у 25%, а для лиц старше 60 лет смертность возрастает до 80%. Легкая черепно-мозговая травма и ранения средней степени тяжести проявляются негативными последствиями на протяжении нескольких месяцев или лет. Долгосрочный прогноз при тяжелых чмт крайне неблагоприятен, высокая смертность.

Более точный прогноз восстановления можно поставить только спустя 12 месяцев после травмы. Обычно через такой промежуток времени уже не наблюдается ухудшения здоровья пациента.

Реабилитация пострадавшего

В качестве процедур для восстановления человека после тяжёлой травмы мозга и черепа используются:

  • физиотерапевтические методы;
  • лечебный массаж;
  • мануальная терапия;
  • занятия с логопедом (при наличии серьезных нарушений речи);
  • сеансы психотерапии.

В тяжелых случаях требуется длительная и кропотливая работа по восстановлению всех функций и навыков пострадавшего, четкое соблюдение всех предписанных врачом мер и рекомендаций.

Все типы черепно-мозговых травм отличаются клиническими симптомами и проявлениями. Серьезные ранения могут нанести очень большой вред здоровью человека вплоть до летального исхода. Для полного восстановления и выздоровления требуется оказание своевременной первой помощи и грамотной медицинской терапии в условиях стационара. Постельный режим, контроль самочувствия и забота о своем здоровье позволят снизить риск развития осложнений.